«Приложение 1
к постановлению 
Министерства труда
и социальной защиты 
Республики Беларусь
13.03.2012 № 38
(в редакции 
постановления
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
01.08.2017  № 38)	
 												Форма
 
 	____________________________________________	
 	(наименование органа по труду, занятости и социальной защите	
 	____________________________________________	
 	местного исполнительного и распорядительного органа,	
 	_____________________________________________	
 	принимающего решение о предоставлении государственной	
 	____________________________________________	
 	адресной социальной помощи)	
 	_____________________________________________	
 	(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)	
 	_____________________________________________	
 	заявителя (его законного представителя),	
 	_____________________________________________	
 	регистрация по месту жительства	
 	_____________________________________________	
 	(месту пребывания)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде ежемесячного и (или) единовременного социальных пособий
Прошу предоставить на приобретение продуктов питания, лекарственных средств, одежды, обуви, школьных принадлежностей и на другие нужды для обеспечения нормальной жизнедеятельности государственную адресную социальную помощь в виде (нужное подчеркнуть):
ежемесячного социального пособия;
единовременного социального пособия в связи с трудной жизненной ситуацией, нарушающей нормальную жизнедеятельность ___________________________________
(указать, в чем заключается трудная 
___________________________________________________________________________.
жизненная ситуация)
Сообщаю следующие сведения:
РАЗДЕЛ I
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Фамилия ____________________________________________________________
Собственное имя _______________________________________________________
Отчество (если таковое имеется) ___________________________________________
(заявителя)
2. Место фактического проживания:
наименование населенного пункта _________________________________________
улица __________________________________________________________________
дом № _________________________________________________________________
квартира № ____________________________________________________________

3. Домашний телефон _____________ мобильный телефон _____________
4. Организация, осуществляющая эксплуатацию жилищного фонда и (или) предоставляющая жилищно-коммунальные услуги ________________________________
5. Количество совместно проживающих и ведущих общее хозяйство членов семьи на дату подачи заявления ______ человек.
РАЗДЕЛ II
СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ
№
п/п	Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) заявителя и членов его семьи	Родственные отношения с заявителем	Дата, месяц, год рождения	Место работы (службы, учебы)	

					

					

					

					

					

Количество членов семьи, включенных в ее состав _____.
РАЗДЕЛ III
СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕННЫХ ДОХОДАХ
в период с ____________________ по _____________________
 
Вид дохода	Размер полученного дохода (рублей, копеек)	

		

		

		

		
РАЗДЕЛ IV
НАЛИЧИЕ ИМУЩЕСТВА НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ
Сведения о недвижимом имуществе:
 
Вид имущества	Место нахождения	
Жилые помещения (квартиры, жилые дома), доля общей площади жилого помещения 	 	

Сведения о транспортных средствах:
 
Транспортное средство (кроме мопедов, велосипедов)	Год выпуска	Год приобретения	Примечание	
 	 	 	 	
	РАЗДЕЛ V	
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ
№
п/п	Дополнительные сведения	Да	Нет	
1	Сведения о полученных семьей (гражданином) или членами семьи в течение 12 (3) месяцев, предшествующих месяцу обращения: 	 	 	
1.1	доходов по гражданско-правовым договорам (договорам подряда, аренды, ренты и (или) пожизненного содержания с иждивением и другим)	 	 	
1.2	доходов от реализации продукции животноводства (за исключением доходов от сдачи молока)	 	 	
1.3	доходов от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (семян, цветов, многолетних насаждений, меда, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, продукции звероводства клеточного содержания, птицы, пчел, рыбы, аквариумных рыб и др.)
	 	 	
1.4	доходов от реализации продуктов промысловой деятельности (охоты, звероводства, рыболовства, заготовки зоокормов, сбора дикорастущих трав, ягод, грибов и другого)	 	 	
1.5	доходов от осуществления видов деятельности, указанных в пункте 1 статьи 295 Налогового кодекса Республики Беларусь*	 	 	
1.6	доходов по акциям и иных доходов от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, проценты, выплаты по долевым паям и другое)	 	 	
1.7	Доходов от возмездного отчуждения капитальных строений (зданий, сооружений), изолированных помещений, машино-мест, земельных участков, транспортных средств, долей в праве собственности на указанное имущество, за исключением денежных средств, полученных гражданами от продажи находящихся в их собственности жилых помещений и направленных в расчетном периоде на строительство (реконструкцию) или приобретение жилого помещения 	 	 	
1.8	Суммы денежных средств в результате наследования, дарения, пожертвования и благотворительности, а также суммы денежных средств, получаемые из-за границы	 	 	
1.9	Социальной (материальной) помощи в виде денежных средств, оказываемой государственными органами и иными организациями			
1.10	Государственной адресной социальной помощи в виде ежемесячного социального пособия			
2	Сведения о наличии у семьи (гражданина) в целом в Республике Беларусь в собственности более одного жилого помещения (квартиры, жилого дома), за исключением многодетных семей, а так же семей, в собственности которых находятся одно жилое помещение (квартира, жилой дом) и доля общей площади жилого помещения	 	 	
3	Сведения о сдаче членами семьи (гражданином) по договору найма (поднайма) жилого помещения	 	 	
4	Сведения о получении членами семьи (гражданином) образования на платной основе	 	 	
5	Сведения о работе членов семьи (гражданина) на условиях неполного рабочего времени 	 	 	
6	Сведения о возмещении членами семьи (гражданином) расходов по содержанию детей, находящихся на государственном обеспечении	 	 	
7	Сведения о наличии у члена семьи (гражданина) льготы по оплате питания детей в учреждениях дошкольного образования, специальных дошкольных учреждениях, иных учреждениях образования и организациях, которым в соответствии с законодательством предоставлено право осуществлять образовательную деятельность, реализующих образовательную программу дошкольного образования	 	 	

*  Оказание  услуг  по  выращиванию  сельскохозяйственной  продукции;  предоставление  услуг  по 
дроблению зерна, выпас скота; репетиторство (консультативные услуги по отдельным учебным предметам 
(предметам), учебным дисциплинам (дисциплинам), образовательным областям, темам, в том числе помощь 
в подготовке к централизованному тестированию); чистка и уборка жилых помещений; уход за взрослыми и 
детьми, стирка и глаженье постельного белья и других вещей в домашних хозяйствах граждан, выгул 
домашних животных и уход за ними, закупка продуктов, мытье посуды и приготовление пищи в домашних 
хозяйствах граждан, внесение платы из средств обслуживаемого лица за пользование жилым помещением и 
жилищно-коммунальные услуги, кошение трав на газонах, уборка озелененной территории от листьев, 
скошенной травы и мусора, сжигание мусора; музыкально-развлекательное обслуживание свадеб, юбилеев и 
прочих  торжественных  мероприятий;  деятельность  актеров,  танцоров,  музыкантов,  исполнителей 
разговорного  жанра,  выступающих  индивидуально;  предоставление  услуг  тамадой;  фотосъемка, 
изготовление фотографий; деятельность, связанная с поздравлением с днем рождения, Новым годом и 
иными праздниками независимо от места их проведения; видеосъемка событий; реализация котят и щенков 
при  условии  содержания  домашнего  животного  (кошки,  собаки);  услуги  по  содержанию,  уходу  и 
дрессировке домашних животных, кроме сельскохозяйственных животных; деятельность по копированию, 
подготовке документов и прочая специализированная офисная деятельность; деятельность по письменному 
и устному переводу; предоставление услуг, оказываемых при помощи автоматов для измерения веса, роста; 
ремонт швейных, трикотажных изделий и головных уборов, кроме ремонта ковров и ковровых изделий; 
реализация  на  торговых  местах  и  (или)  в  иных  установленных  местными  исполнительными  и 
распорядительными органами местах произведений живописи, графики, скульптуры, изделий народных 
художественных ремесел, созданных этими физическими лицами, продукции цветоводства, декоративных 
растений, их семян и рассады, животных (за исключением котят и щенков). 

Дополнительно сообщаю: __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Предупрежден(а): 
о последствиях за сокрытие сведений (представление недостоверных сведений), с 
которыми  связано  право  на  предоставление  государственной  адресной  социальной 
помощи и (или) от которых зависит ее размер; 
о необходимости информирования в 5-дневный срок органа по труду, занятости и 
социальной  защите  об  изменении  состава  семьи,  места  регистрации  и  других 
обстоятельств,  влекущих  прекращение  предоставления  государственной  адресной 
социальной помощи; 
о необходимости возврата излишне выплаченных сумм государственной адресной 
социальной помощи при наступлении обстоятельств, влекущих утрату права на нее; 
о  последствиях  невыполнения  плана  по  самостоятельному  улучшению 
         материального положения для трудоспособных членов семьи (граждан), если такой план 
         разработан комиссией; 
о проведении при необходимости обследования материально-бытового положения 
         семьи (гражданина). 

Прилагаю документы на _____ л.
 
__ ____________ 20__ г.	 	_________________________	
 	 	(подпись заявителя)	
 
Документы приняты __ ___________ 20__ г.
 
______________________________________
(подпись специалиста, принявшего документы)

Регистрационный номер ______________