Приложение 2
 к постановлению
 Министерства труда
 и социальной защиты
 Республики Беларусь 
13.03.2012 № 38
 (в редакции постановления
 Министерства труда 
и социальной защиты 
Республики Беларусь
 01.08.2017 № 38)

 Форма

                                                                                _________________________________________ 
                                                                                             (наименование органа по труду, занятости и

    ________________________________________
                                                                                      социальной защите)

     ____________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

_____________________________________________________
                                                     гражданина, совершеннолетнего члена семьи,

_____________________________________________________
                                                                                                                     опекуна (попечителя), представителя)

_____________________________________________________
(регистрация по месту жительства

_____________________________________________________
(месту пребывания)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей)

1. Прошу предоставить государственную адресную социальную помощь в виде социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей) _____________________________________________________________________________ (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) лица, имеющего право на получение _____________________________________________________________________________ социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей), являющегося ребенком-инвалидом, имеющим IV степень утраты здоровья (далее – ребенок-инвалид), инвалидом I группы (нужное подчеркнуть) _____________________________________________________________________________ (перечислить предметы гигиены (подгузники (впитывающие трусики), _____________________________________________________________________________ впитывающие простыни (пеленки), урологические прокладки (вкладыши) 
2. Регистрация по месту жительства (месту пребывания) ребенка-инвалида, инвалида I группы: 
наименование населенного пункта _______________________________________________ 
улица _______________________________________________________________________
дом № _________________________________________________________________ квартира № ___________________________________________________________________ 
3. Домашний телефон __________________ мобильный телефон ______________________ 

Предупрежден(а):
 	о последствиях за сокрытие сведений (представление недостоверных сведений), с которыми связано право на предоставление государственной адресной социальной помощи и (или) от которых зависит ее размер; 
о невыплате социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей) при наступлении до его выплаты обстоятельств, влекущих утрату гражданином права на такое пособие;
 	о невыплате членам семьи (опекуну (попечителю), представителю) социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей) в случае смерти гражданина, имевшего право на такое пособие.

 Прилагаю документы на ____ л. 

__________________ 20__ г.                                                        _________________________
                                                                                                                                       (подпись заявителя) 

Документы приняты __ _____________ 20__ г. 

____________________________________
 (подпись специалиста, принявшего документы) 

 Регистрационный номер ________________