Приложение 4
к постановлению 
Министерства труда
и социальной защиты 
Республики Беларусь
13.03.2012 № 38
(в редакции постановления
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
01.08.2017 № 38)

Форма 

 	___________________________________________	
 	(наименование органа по труду, 	
 	___________________________________________                                                                               	
 	занятости и социальной защите)	
 	___________________________________________
              	
 	___________________________________________	
 	(фамилия, собственное имя, отчество 	
 	___________________________________________	
 	(если таковое имеется) заявителя,	
 	___________________________________________	
 	регистрация по месту жительства	
 	___________________________________________	
 	(месту пребывания)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде обеспечения продуктами питания детей первых двух лет жизни

Прошу предоставить государственную адресную социальную помощь в виде обеспечения продуктами питания детей первых двух лет жизни моего (моих) ребенка (детей)_______________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество
_____________________________________________________________________________
(если таковое имеется) ребенка (детей), дата рождения)

Сообщаю следующие сведения:

РАЗДЕЛ I
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Фамилия ______________________________________________________________
Собственное имя _________________________________________________________
Отчество (если таковое имеется) ____________________________________________
(заявителя)
2. Место фактического проживания:
наименование населенного пункта __________________________________________
улица ___________________________________________________________________
дом № __________________________________________________________________
квартира № _____________________________________________________________
3. Домашний телефон ________________ мобильный телефон ___________________
4. Организация, осуществляющая эксплуатацию жилищного фонда и (или) предоставляющая жилищно-коммунальные услуги _________________________________
5. Количество совместно проживающих и ведущих общее хозяйство членов семьи на дату подачи заявления ______ человек.

РАЗДЕЛ II
СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ
№
п/п	Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) заявителя и членов его семьи	Родственные отношения с заявителем	Дата, месяц, год рождения	Место работы
 (службы, учебы)	

					

					

					

					

 
Количество членов семьи, включенных в ее состав _____.
РАЗДЕЛ III
СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕННЫХ ДОХОДАХ
в период с ____________________ по _____________________
 
Вид дохода	Размер полученного дохода (рублей, копеек)	

		

		

        РАЗДЕЛ IV
                           НАЛИЧИЕ ИМУЩЕСТВА НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ

Сведения о недвижимом имуществе:

 Вид имущества	Место нахождения	
Жилые помещения (квартиры, жилые дома), доля общей площади жилого помещения 	 	

Сведения о транспортных средствах:

 Транспортное средство (кроме мопедов, велосипедов)	Год выпуска	Год приобретения	Примечание	
 	 	 	 	
РАЗДЕЛ V
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ
№
п/п	Дополнительные сведения	Да	Нет	
1	Сведения о полученных семьей (гражданином) или членами семьи в течение 12 (3) месяцев, предшествующих месяцу обращения: 	 	 	
1.1	доходов по гражданско-правовым договорам (договорам подряда, аренды, ренты и     (или) пожизненного содержания с иждивением и другим) 	 	 	
1.2	доходов от реализации продукции животноводства (за исключением доходов от сдачи молока)	 	 	
1.3	доходов от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (семян, 
цветов, многолетних насаждений, меда, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, продукции звероводства клеточного содержания, птицы, пчел, рыбы, аквариумных рыб и другого)	 	 	
1.4	доходов от реализации продуктов промысловой деятельности (охоты, звероводства, рыболовства, заготовки зоокормов, сбора дикорастущих трав, ягод, грибов и другого)	 	 	
1.5	доходов от осуществления видов деятельности, указанных в пункте 1 статьи 295      Налогового кодекса Республики Беларусь 	 	 	
1.6	доходов по акциям и других доходов от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, проценты, выплаты по долевым паям и другое)	 	 	
1.7	доходов от возмездного отчуждения капитальных строений (зданий, сооружений,       изолированных помещений, машино-мест, земельных участков,  транспортных средств, долей в праве собственности на указанное имущество, за исключением денежных средств, полученных гражданами от продажи  находящихся в их собственности жилых помещений и направленных в  расчетном периоде на строительство (реконструкцию) или приобретение жилого помещения 	 	 	
1.8	денежных  средств  в  результате наследования,  дарения,  пожертвования  и       благотворительности, а также суммы денежных средств, получаемые из-за границы 	 	 	
1.9	социальной (материальной) помощи в виде денежных средств, оказываемой государственными органами и иными организациями 	 	 	
2	Сведения о наличии у семьи (гражданина) в целом в Республике Беларусь в        собственности более одного жилого помещения (квартиры, жилого дома), за  исключением многодетных семей, а также семей, в собственности которых находятся одно жилое помещение (квартира, жилой дом) и доля общей площади жилого помещения  	 	 	
3	Сведения о сдаче семьей (гражданином) по договору найма (поднайма) жилого      помещения 	 	 	
4	Сведения о работе трудоспособного отца (трудоспособного лица, с которым       мать не состоит в зарегистрированном браке, но совместно проживает и ведет общее хозяйство) на условиях неполного рабочего времени в случае установления такого режима по их просьбе	 	 	
5	Сведения о наличии у члена семьи (гражданина) льготы по оплате питания       детей в учреждениях дошкольного образования, специальных дошкольных учреждениях, иных учреждениях образования и организациях, которым в соответствии с законодательством предоставлено право осуществлять образовательную деятельность, реализующих образовательную программу дошкольного образования 	 	 	
 ______________________________ 
           *  Оказание  услуг  по  выращиванию  сельскохозяйственной  продукции;  предоставление  услуг  по дроблению зерна, выпас скота; репетиторство (консультативные услуги по отдельным учебным предметам (предметам), учебным дисциплинам (дисциплинам), образовательным областям, темам, в том числе помощь в подготовке к централизованному тестированию); чистка и уборка жилых помещений; уход за взрослыми и детьми, стирка и глаженье постельного белья и других вещей в домашних хозяйствах граждан, выгул домашних животных и уход за ними, закупка продуктов, мытье посуды и приготовление пищи в домашних хозяйствах граждан, внесение платы из средств обслуживаемого лица за пользование жилым помещением и жилищно-коммунальные услуги, кошение трав на газонах, уборка озелененной территории от листьев, скошенной травы и мусора, сжигание мусора; музыкально-развлекательное обслуживание свадеб, юбилеев и прочих  торжественных  мероприятий;  деятельность  актеров,  танцоров,  музыкантов,  исполнителей разговорного  жанра,  выступающих  индивидуально;  предоставление  услуг  тамадой;  фотосъемка, изготовление фотографий; деятельность, связанная с поздравлением с днем рождения, Новым годом и иными праздниками независимо от места их проведения; видеосъемка событий; реализация котят и щенков при  условии  содержания  домашнего  животного  (кошки,  собаки);  услуги  по  содержанию,  уходу  и дрессировке домашних животных, кроме сельскохозяйственных животных; деятельность по копированию, подготовке документов и прочая специализированная офисная деятельность; деятельность по письменному и устному переводу; предоставление услуг, оказываемых при помощи автоматов для измерения веса, роста; ремонт швейных, трикотажных изделий и головных уборов, кроме ремонта ковров и ковровых изделий; реализация  на  торговых  местах  и  (или)  в  иных  установленных  местными  исполнительными  и распорядительными органами местах произведений живописи, графики, скульптуры, изделий народных художественных ремесел, созданных этими физическими лицами, продукции цветоводства, декоративных растений, их семян и рассады, животных (за исключением котят и щенков). 
Дополнительно сообщаю: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________           ___________________________________________________________________________
         
        Предупрежден(а): 
         о последствиях за сокрытие сведений (представление недостоверных сведений), с которыми  связано  право  на  предоставление  государственной  адресной  социальной помощи;
         о необходимости информирования в 5-дневный срок орган по труду, занятости и социальной  защите  об  оформлении  ребенка  в  учреждение  образования,  иную организацию,  к  индивидуальному  предпринимателю,  которым  в  соответствии  с законодательством  предоставлено  право  осуществлять  образовательную  деятельность, при реализации ими образовательных программ дошкольного образования и специального образования на уровне дошкольного образования с длительностью пребывания 24 часа; 
         о  последствиях  невыполнения  плана  по  самостоятельному  улучшению материального положения для трудоспособных членов семьи (граждан), если такой план разработан комиссией; 
        о проведении при необходимости обследования материально-бытового положения семьи (гражданина). 

Прилагаю документы на ____ л.

__     ___________    20__ г.	 	_________________________	
 	 	(подпись заявителя)
	
 Документы приняты   __   __________ 20__ г.

______________________________________
           (подпись специалиста, принявшего документы)
 							
                                                                           Регистрационный номер ______________